医疗纠纷中对过错及因果关系的认定

医疗纠纷中对过错及因果关系的认定

——段某某诉某某人民医院医疗损害赔偿纠纷案

原告：段某某

委托代理人：刘江、王林波，云南君山律师事务所律师

被告：某某人民医院

委托代理人：袁志钢，云南标志律师事务所律师

一、         案件基本事实

2006年5月29日，原告段某某到被告某某人民医院住院准备做胆囊切除术，经被告方检查，其肝肾功能正常，血常规无异常，既往有“剖宫产”手术史及患“强直性脊柱炎三年余”病史。5月30日上午，被告对原告进行快速诱导全麻，在对气管插管时，原告声门无法暴露，多次插管失败，放弃手术。后经原告及家属同意，择期改行硬膜外麻醉手术。6月2日，被告对原告行连续硬膜外麻醉后行胆囊切除术，术后原告恢复好，6月3日能下床活动，6月5日原告出现下肢活动障碍，经MRI检查，“中上段胸髓变细，显示欠佳，未见确切肿块影像”，经神经内科治疗无明显好转，6月7日转昆明医学院附属一院治疗，确诊为C7－L1椎管内硬膜外出血肿，行血肿清除术，经取材病检诊断为椎管内硬脊膜外子宫内膜异位症。2006年12月18日原告出院回家休养，但原告已形成大小便失禁、双下肢截瘫，无法行走，生活不能完全自理。

二、         原审法院裁判要旨

基于前述案件基本事实，原告认为：原告到被告处行普通的胆囊切除手术，却在医疗过程中出现下部躯干感觉缺失，双下肢截瘫，无法行走，生活不能完全自理的严重后果，被告的行为损害了原告的生命健康权，并向人民法院提起诉讼，要求判决被告赔偿残疾赔偿金、康复费、医疗费、护理费、误工费等各项损失合计人民币3039816元。

被告某某人民医院答辩称：1、首先要明确本案是医疗事故纠纷还是不构成医疗事故的“其它医疗纠纷”，两者责任认定的法律依据不同，导致的裁判结果也完全不同；2、本案不构成医疗事故，被告不应当承担医疗事故赔偿责任；3、本案在不构成医疗事故的“其它医疗纠纷”中，被告提供的医疗行为未违反医疗卫生法律法规及诊疗规范常规，该行为与原告的损害后果之间不存在因果关系，医院没有过错，故不应当承担任何赔偿责任。因此，被告请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。

原审人民法院在审理过程中，委托医疗事故鉴定机构对原被告之间的医疗纠纷进行鉴定，由云南省医学会作出云医鉴（2008）2号鉴定书，分析意见为：“1、椎管内子宫内膜异位症是非常罕见的疾病，目前医学界对此疾病大多认识不足；2、人民医院在为段某某提供医疗服务过程中未违反医疗卫生法律法规及诊疗规范常规，但存在以下不足：麻醉医师随访无记录，虽然组织部了相关科室会诊，但医疗文书记录不完善；3、人民医院的上述不足不是导致段某某双下肢不全瘫痪的原因，段某某双下肢不全瘫痪的原因是椎管内子宫内膜异位症惴⒊鲅所致脊髓损伤；4、人民医院所提供的医疗服务对段某某的病情现状无责任。”结论为：“段某某的病例不属医疗事故。”

另外，在作出本案不属于医疗事故的鉴定后，人民法院委托云南鼎丰司法鉴定中心对原告在被告处治疗过程中：“1、被告的医疗服务是否存在过错；2、原告在被告处行胆囊切除术后医疗服务是否是颈7－腰1椎管内硬膜血肿，脊髓受压的诱因；3、若院方有过错与原告的瘫痪是否存在因果关系”进行鉴定，云南鼎丰司法鉴定中心作出鉴定结论：“由于原告在治疗过程中，被告在为原告提供的医疗服务存在未根据病情请相关科室进行全面会诊及未进行全面检查，以及早期明确诊断硬膜外出血肿形成的过错，从而延误了对急性硬膜外出血肿的诊断，所以1、被告为原告提供的医疗服务存在不足及过错；2、被告的过错与原告双下肢瘫痪有一定的因果关系；3、就目前资料不能判定原告在被告处行胆囊切除术被告的医疗服务是否是颈7－腰1椎管内硬膜出血肿脊髓受压的诱因。”

原审人民法院审理后认为，原告到被告行普通胆囊切除术，术后在恢复过程中被告发现原告胸部平面以下失去知觉，双下肢不能活动后，未及时根据病情情况请相关科室会诊及未行全面检查以期明确诊断硬膜外出血肿形成，而是经MRI检查及神经内科会诊后以“急性脊髓炎可能”转入神经内科治疗，从而延误了对原告急性硬膜炎外出血肿的诊断，后经及时转昆明医学院附一院确诊为“子宫内膜异位症”，而根据临床医学知识，“急性硬膜外出血肿”早期发现“及时行诊断及手术后治疗预后较好”，而原告下肢瘫痪系椎管内硬膜外子宫内膜异位症并发出血、硬膜外血肿形成脊髓受压所致，因此，被告为原告提供的医疗服务存在不足及过错，该不足及过错与造成原告双下肢瘫痪有一定的因果关系，被告的医疗服务行为，经云南省医学会鉴定，虽不构成医疗事故，但根据现有证据能证明被告为原告提供的医疗服务构成医疗差错，被告对此应当承担主要责任，因此应当由被告赔偿各项损失的80%，而原告所患的“子宫内膜异位证”是非常罕见的疾病，目前医学界对此疾病大多认识不足，因此，原告本身存在的这种罕见的病理因素应当减轻被告的责任。据此判决由被告赔偿原告各项损失合计的80%，另20%由原告自行承担。

三、         上诉、答辩主要请求及理由

原审判决宣判后，被告人民医院不服判决，向上一级人民法院提出上诉。上诉理由为：1、云南鼎丰司法鉴定中心作出的鉴定结论因程序违法及内容相互矛盾，故不应当作为定案的依据。（此观点因不是本文内容重点，故在此不再阐述）；2、段某某的伤残后果与医院的医疗行为之间不存在因果关系，本案中，硬膜外血肿是被上诉人下肢瘫痪的“因”，而根据云南司法鉴定中心的鉴定结论：“就目前资料不能判定原告在被告处行胆囊切除术被告的医疗服务是否是颈7－腰1椎管内硬膜出血肿脊髓受压的诱因。”因此，本案至少没有证据证明院方的医疗行为与段某某的下肢瘫痪之间有因果关系，不应当认定由医院承担法律责任；3、医院的医疗行为不存在过错，因此不应承担赔偿责任。过错是承担侵权责任的必要条件，在本案中，云南省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》中指出：“椎管内子宫内膜异位症是非常罕见的疾病，目前医学界对此疾病大多认识不足。” 根据《侵权行为法》第六十条规定：“患者有损害，因限于当时的医疗水平难以治疗的，医疗机构不承担赔偿责任。”因此，椎管内子宫内膜异位症是非常罕见的疾病，目前医学界对此疾病大多认识不足的情况下，医院并不具备治疗此特殊疾病的医疗水平。椎管内子宫内膜异位症导致下肢瘫痪是院方不能预见到的后果，不能预见的后果的发生原因并非院方疏忽大意或者过于自信，因此院方对于现阶段被上诉人的病情不存在过错，依法不应该承担赔偿责任。4、一审判决认定医院承担80%的赔偿责任没有事实和法律依据。

被上诉人答辩称，一审判决认定的事实清楚、适用法律正确，请求二审法院维持原判。

四、         终审法院裁判要旨

二审法院经审理后认为，云南鼎丰司法鉴定中心作出的鉴定结论合法有效，应当作为本案的定案依据。该鉴定书中已明确：上诉人存在未根据病情请相关科室进行全面会诊及未进行全面检查以早期明确诊断硬膜外出血肿形成的过错，该过错与段某某双下肢瘫痪有一定的因果关系。因此，被上诉人段某某的伤残与上诉人医院的医疗行为之间具有因果关系。另根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾生活补助费等费用”第一百三十一条规定：“受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。”云南鼎丰司法鉴定中心作出的鉴定书虽然是：就目前资料不能判定原告在被告处行胆囊切除术被告的医疗服务是否是颈7－腰1椎管内硬膜出血肿脊髓受压的诱因。但在鉴定分析中已说明：段某某下肢瘫痪系椎管内硬膜外子宫内膜异位症并发出血、硬膜外血肿形成脊髓受压所致，而根据临床医学知识，“急性硬膜外出血肿”早期发现“及时行诊断及手术后治疗预后较好”。本案被上诉人在上诉人处行普通胆囊切除术，术后在恢复中，段某某胸部平面以下失去知觉，双下肢不能活动后，上诉人未及时请相关科室进行全面会诊及未行全面检查，以及早期确诊硬膜外出血及血肿形成的原因，继而延误了对急性硬膜外血肿的诊断治疗，因此，上诉人应当承担主要赔偿责任即８０%的责任。因段某某所患的椎管内硬脊膜外子宫内膜异位症是非常罕见的疾病，目前医学界对此疾病大多认识不足，结合医院的医疗现状，应当适当减轻医院的责任，故段某某对自身所患的罕见疾病应承担一定责任即２０%的责任。据此，二审法院对于责任认定维持了原审法院的判决。

五、         关于本案相关法律问题的评析

1、              医疗纠纷的分类

本案在一审过程中，被告提出的第一个答辩意见是要求确定本案的案由，原因是：根据2002年4月4日国务院第55次常务会议通过发布的《医疗事故处理条例》和2003年1月6日最高人民法院发出的《关于审理参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》的相关规定，可以将医疗纠纷分为两类：一是医疗事故纠纷；一是不构成医疗事故的“其他医疗纠纷”。所谓医疗事故，就是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故纠纷就是指因医患双方对“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害”的行为而发生的民事争议。其他医疗纠纷是指医疗机构及其医务人员对患者进行的诊疗护理行为虽不构成医疗事故，但亦造成了患者损害，从而在医患双方之间发生的民事争议。两者适用的法律不完全相同，导致在诉讼过程中当事人举证责任的分配以及归责原则等问题都有所不同。因此，原告选择以何种案由提起诉讼，将直接影响到案件的最终结果。

2、              本案医院不应当承担赔偿法律责任的理由

正如前述所明确的，医疗纠纷分为医疗事故纠纷和不构成医疗事故的“其他医疗纠纷” 。本案不属于医疗事故，医院不承担医疗事故赔偿责任；同时，在不构成医疗事故的“其他医疗纠纷”中，医院提供的医疗行为未违反医疗卫生法律法规及诊疗规范常规，该行为与原告的损害后果之间不存在因果关系，医院不具有过错。因此，医院在本案中不承担法律责任。

（1）、本案不属于医疗事故。

一审人民法院于2007年11月27日委托云南省医学会对段某某病例是否属于医疗事故进行鉴定，云南省医学会于2008年1月9日作出云医会医鉴字（2008）2号《医疗事故技术鉴定书》，认定段某某病例不属于医疗事故。根据《医疗事故处理条例》第四十九条第二款规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”因此可以确定，医院在本案中不承担医疗事故赔偿责任。

（2）、在不构成医疗事故的“其他医疗纠纷”中，医院提供的医疗行为未违反医疗卫生法律法规及诊疗规范常规，该行为与原告的损害后果之间不存在因果关系，医院不具有过错。因此，医院不应当承担民事赔偿法律责任。

2003年1月6日《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）规定“医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”。很明显，本案在排出医疗事故纠纷的前提下，法律适用应当以民法通则的规定为准。根据民事侵权责任的构成要件来分析，医疗纠纷民事责任的构成，也就是该责任的构成要件包括：必须有损害的事实、必须有违反医疗卫生法律法规及诊疗规范常规的违法行为、损害事实与违法行为之间必须有因果关系和必须有过错。本案中，云南省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》分析意见中明确：“医院为段某某提供医疗服务过程中未违反医疗卫生法律法规及诊疗规范常规”，因此，医院的医疗行为并不是违法行为。同时，鉴定书中明确：“医院存在以下不足：麻醉医师随访无记录，虽然组织了相关科室会诊，但医疗文书记录不完善。上述不足不是导致段某某双下肢不全瘫痪的原因，段某某双下肢不全瘫痪的原因是椎管内子宫内膜异位症惴⒊鲅所致脊髓损伤。”该结论明确了医院提供的医疗行为与原告的损害后果之间没有因果关系。

另外，医院主观上也不具有过错。一般法律概念里，过错包括故意和过失两种形式，但在医疗纠纷中，医务人员的过错只有过失一种形式，因为故意造成病人损害后果的，就构成刑法里的故意伤害或故意杀人罪，不再属于医疗纠纷的范畴。医疗纠纷中的过失包括应当预见损害后果由于疏忽大意而没有预见的过失和过于自信的过失两种，在本案中，段某某的病情现状为椎管内子宫内膜异位症，而在云南省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》中指出：“椎管内子宫内膜异位症是非常罕见的疾病，目前医学界对此疾病大多认识不足。”所以，椎管内子宫内膜异位症并不是医院一定要预见到的后果。医院对段某某的病情现状没有任何过错，不承担法律责任。

综上所述，医院提供的医疗行为不存在过错，该行为与原告的损害后果之间不存在因果关系，达不到法律要求承担民事责任的构成要件。

3、              本案因果关系认定问题的思考

笔者认为，本案一、二审法院关于因果关系认定是错误的。终审法院认定：“段某某下肢瘫痪系椎管内硬脊膜外子宫内膜异位症并发出血、硬膜外血肿形成脊髓受压所致。而根据临床医学知识，急性硬膜外血肿若早期发现及时行诊断及手术后治疗，预后较好。段某某在医院行胆囊切除术，医院未能及时请相关科室进行全面会诊及未进行全面检查，以及早明确诊断硬膜外出血及血肿形成的原因，继而延误了对急性硬膜外血肿的诊断治疗。”这里面的推论是这样的：硬膜外血肿是段某某下肢瘫痪的“因”；子宫内膜异位症又是硬膜外血肿的“因”。因此，子宫内膜异位症才是段某某下肢瘫痪的“本因”。也就是说，本案在法律上要查明的是院方提供的医疗行为与子宫内膜异位症之间有无因果关系；而不是一、二审法院查明的院方提供的医疗行为与硬膜外血肿之间有无因果关系。所以，法院对因果定位是错误的。而根据云南省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》中指出：“椎管内子宫内膜异位症是非常罕见的疾病，目前医学界对此疾病大多认识不足。”不仅如此，《侵权行为法》第六十条还规定：“患者有损害，因限于当时的医疗水平难以治疗的，医疗机构不承担赔偿责任。”因此医院依法不应该承担赔偿责任。同时，根据云南司法鉴定中心的鉴定结论：“就目前资料不能判定原告在被告处行胆囊切除术被告的医疗服务是否是颈7－腰1椎管内硬膜出血肿脊髓受压的诱因。”因此，本案不应当认定医院行为与结果之间有因果关系。

这个案件引伸出了对在医疗纠纷中如何确定因果关系的问题。因果关系作为医疗侵权行为责任中的重要构成要件，是医疗侵权行为归责的基础和前提。然而在审判实践中，对因果关系的审查和认定有简单化、程式化的倾向，或过分依赖于医疗事故鉴定，或完全不信任和采用鉴定结论，这些倾向均不利于案件公正审判。因果关系是事物之间的因果联系，有因才有果，先有因后有果，在层次和时间上，因果排列的次序是不能颠倒的。探明事物间是否存在因果关系，首先必须查明什么是“因”、什么是“果”。笔者认为，本案正是法官对因果关系的“因”和“果”没有完全查明，因果排列的次序也没有搞对，所以导致了案件的错误认定。

医疗侵权纠纷中，根据因果关系在侵权责任构成中的功能，因果关系的“因”是一种医疗行为。医疗行为是指医疗机构及其医务人员针对疾病患者所进行的诊治活动。医疗行为又可分为作为和不作为，认定作为和不作为需参照法律法规的具体规定。也就是说，“因”是违法的医疗行为。医疗侵权案件中必须围绕医疗行为是否存在、医疗行为是否合法来展开。关于医疗行为的存在应当由患者举证，审理中较易查明。医疗行为是否合法，则应由医方举证。医方举证后，法官则须对医疗行为的合法性进行审查，合法性审查不仅是确定行为是否违法的依据，也是认定医方主观过错的关键所在。在医疗侵权案件中，通常通过医方的违法医疗行为推定医方存在过错。因此，审查医疗行为的合法性对于分析侵权责任构成诸要件是极其重要的。
　　合法性审查，就是针对医方是否遵循法定义务、履行约定义务和附随义务进行审查，实践中主要是对医疗行为是否合乎医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行审查。审查所依据的法律规范分为三个层次：
　　1、医疗卫生法律：即全国人民代表大会及其常委会制定的法律，主要有《食品卫生法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《红十字会法》、《执业医师法》、《职业病防治法》等。
　　2、行政法规：即国务院制定的规范性文件，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法实施办法》等。
　　3、部门规章：即卫生部制定颁布或参与制定联合发布的具有法律效力的规范性文件。如《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医师执业注册暂行办法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《护士管理办法》等。
　　关于诊疗护理规范和常规，是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊断治疗及医用物品供应等各项工作应遵循的工作方法、步骤。
　　此外，笔者认为，法官只能将医学鉴定结论作为一项民事诉讼证据来对待。鉴定结论属于案件的事实范畴，不属于法律范畴，从另一个层面讲，鉴定结论是专家的证言。因此，法官不仅对鉴定的真实性、准确性需要审查，而且必须依据诉讼证据规则对鉴定结论进行审查、组织质证。法官可以依据审判经验审查鉴定人员、组织、程序及结论的合法性、客观性，作出自己的判断，对不合法、不客观的鉴定结论不予采信，另行组织专家鉴定组重新鉴定。法官作为纠纷的最后裁判者，在鉴定结论面前不能无所作为、听之任之。

因此，合乎医学和法律的要求，公平公正地确定医疗侵权行为中的因果关系是医疗侵权案件审理的核心环节，当慎之又慎。

                                                           云南标志律师事务所

                                                              律师：袁志钢